العلاج البيولوجي لمرض الصدفية عند الأطفال (الجزء الأول)
مقدمة لالصدفية عند الأطفال
الصدفية مرض جلدي التهابي مزمن متكرر يسببه الخلايا الليمفاوية التائية. ويرتبط بمضاعفات مختلفة، مما يؤثر بشدة على نوعية حياة المرضى ومقدمي الرعاية والأسر.
صدفيةيتميز الصدفية بخلل في المناعة يؤدي إلى تكاثر غير طبيعي للخلايا الكيراتينية البشروية وتسلل الخلايا الالتهابية. سريريًا، يتجلى المرض على شكل لويحات حمراء ذات حدود محددة جيدًا ومغطاة بقشور فضية أو ميكاوية. في حين يمكن أن يحدث الصدفية في أي عمر، فإن حوالي ثلث المرضى يصابون بأعراض أثناء الطفولة. وبسبب البحوث الوبائية المحدودة على السكان الأطفال، لا يزال معدل الإصابة بالصدفية عند الأطفال غير واضح. في أوروبا، يتراوح معدل الانتشار من 0.17٪ إلى 1.5٪، مع زيادة ثابتة في معدل الإصابة مع تقدم العمر، ويبلغ ذروته في سن 18 عامًا. تظهر الصدفية عند الأطفال مع لويحات حمراء متقشرة أصغر مع تسلل وتقشر أقل مقارنة بالبالغين.
لقد تم تحقيق تقدم كبير في توضيح الأسباب المعقدة لمرض الصدفية، مما أدى إلى تطوير التجارب السريرية والموافقة على العلاجات المستهدفة لمرضى الأطفال.
تركز هذه المقالة، من خلال التحليل السردي للأدبيات الأكاديمية ذات الصلة، في المقام الأول على أحدث المفاهيم المتعلقة بتطور مرض الصدفية عند الأطفال والعلاج الدوائي الحالي. تم البحث في قواعد بيانات ببميد وGoogle باحث وClinicaltrials.حكومة لتحديد الأبحاث المتعلقة بمرض الصدفية عند الأطفال.
الفسيولوجيا المرضية لمرض الصدفية عند الأطفال
الصدفية مرض جلدي متعدد العوامل. وتعتمد المناعة المسببة للمرض على التفاعل المعقد بين الاستعداد الوراثي والعوامل البيئية والمناعة الفطرية ومكونات المناعة التكيفية. وتتميز الصدفية بالنمو المفرط والتمايز غير الطبيعي للخلايا الكيراتينية في البشرة، إلى جانب الالتهاب المستمر. ويعاني حوالي ثلث مرضى الصدفية من أقارب من الدرجة الأولى مصابين بهذا المرض، مما يسلط الضوء على أهمية العوامل الوراثية. وقد تساهم العوامل البيئية في تطور المرض. وتشمل عوامل الخطر للإصابة بالصدفية لدى البالغين التدخين واستهلاك الكحول والسمنة والإجهاد والالتهابات (وخاصة التهاب البلعوم العقدي) والصدمات الميكانيكية البسيطة. ولم تتم دراسة تأثير عوامل نمط الحياة على الصدفية لدى الأطفال على نطاق واسع، ولكن تم تحديد التهاب البلعوم العقدي أو التهاب الجلد العقدي حول الشرج، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم)، والتعرض لدخان التبغ في المنزل كمحفزات محتملة.
الصدفية ناجمة في المقام الأول عن إنتاج الخلايا التائية المساعدة 17 (ث17) للإنترلوكين (إلينوي)-17، والذي يعتبر أحد السيتوكينات الرئيسية التي تؤثر على تكوين اللويحات الصدفية. تعمل السيتوكينات المؤثرة على إلينوي-17 (إلينوي-17A وIL-17C وIL-17F) على الخلايا الكيراتينية والخلايا البطانية والخلايا المناعية، مما يعزز تضخم البشرة في الصدفية اللويحية والمسارات المؤيدة للالتهابات. يلعب الإنترلوكين 23 (إلينوي-23) دورًا حاسمًا في بقاء وتوسع الخلايا ث17 المسببة للأمراض. يُظهر المرضى الصغار مستويات أعلى بكثير من إلينوي-17 وIL-22 مقارنة بالأطفال الأصحاء ومرضى الصدفية البالغين. ومع ذلك، فإن مستويات عامل نخر الورم (عامل نخر الورم) والخلايا التائية التي تنتج إلينوي-22 أعلى في الجلد المصاب مقارنة بالبالغين، في حين أن مستويات الخلايا التائية التي تنتج إلينوي-17 أقل بكثير.
علاج الصدفية اللويحية المزمنة الشديدة عند الأطفال
يتطلب اتخاذ قرار تحديد موعد وكيفية بدء العلاج الجهازي المناسب لصدفية الأطفال دراسة متأنية وشاملة تتضمن عوامل متعددة، في المقام الأول شدة الصدفية. يعد تقييم الشدة أمرًا بالغ الأهمية لتوجيه قرارات العلاج، باستخدام معايير موضوعية وذاتية، بما في ذلك منطقة الصدفية ومؤشر الشدة (باسي)، ومساحة سطح الجسم (جمعية الكشافة البريطانية)، ومؤشر جودة حياة الأمراض الجلدية للأطفال (مركز مراقبة جودة القيادة).
يمكن تصنيف الصدفية عند الأطفال إلى خفيفة ومتوسطة/شديدة أو خفيفة ومتوسطة وشديدة. المرضى الذين يعانون من الصدفية الشديدة، كمرشحين للعلاج الجهازي و/أوالعلاج بالضوءيجب أن يستوفي على الأقل أحد المعايير التالية: باسي ≥ 10، جمعية الكشافة البريطانية ≥ 10، مركز مراقبة جودة القيادة ≥ 10. إصابة المناطق التي يصعب علاجها مثل الوجه، والنخيل، وباطن القدمين، والأعضاء التناسلية، والأظافر، أو فشل العلاج الموضعي، يصنف على أنه شديد بغض النظر عن شدة المرض.
الأدوية التقليدية
لم تتم الموافقة على طرق العلاج التقليدية المضادة للصدفية مثل الميثوتركسيت والسيكلوسبورين والأسيتريتين لعلاج مرضى الصدفية الشديدة عند الأطفال. ومع ذلك، فقد تم استخدام هذه الأدوية بشكل متكرر في الماضي، وإن كان ذلك كعلاجات غير مصرح بها. غالبًا ما تتضمن الدراسات الواقعية سلسلة حالات استرجاعية للتحقيق في فعالية وسلامة الميثوتركسيت والسيكلوسبورين والأسيتريتين. نظرًا لوجود أدوية أخرى معتمدة متاحة لعلاج الصدفية عند الأطفال، فلا ينبغي اعتبار العلاجات التقليدية عوامل من الخط الأول. ومع ذلك، يمكن استخدام الأدوية التقليدية بالاشتراك مع العقاقير البيولوجية، وخاصة في الحالات المقاومة أو المرضى الذين يعانون من فقدان ثانوي للفعالية. من المرجح أن يتلقى مرضى الصدفية الراحي الأخمصية العلاج الجهازي والعلاج البيولوجي المركب مقارنة بالأطفال المصابين بالصدفية اللويحية المعممة.
العلاجات البيولوجية
لقد أحدثت العلاجات البيولوجية، التي تتميز بفعاليتها العالية وقلة مخاوف السلامة، ثورة في نهج العلاج لمرض الصدفية اللويحية المتوسطة إلى الشديدة في مرحلة الطفولة. وتشمل مزايا العلاجات البيولوجية الفعالية العالية وقلة متطلبات المراقبة المعملية. بالإضافة إلى ذلك، لا يرتبط العلاج طويل الأمد بتسمم الأعضاء.
حاليًا، هناك ثلاث فئات من الأدوية البيولوجية لعلاج الصدفية عند الأطفال: مثبطات عامل نخر الورم ألفا، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة للإنترلوكين 12/23، والإنترلوكين 17. إيتانرسبت، وأداليموماب، وأوستكينوماب، وسيكيوكينوماب، وإيكسيكيزوماب هي خمسة أدوية بيولوجية معتمدة في أوروبا لعلاج الصدفية عند الأطفال، في حين لم تتم الموافقة على أداليموماب من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بعد.
يجب إعطاء جميع العقاقير البيولوجية المعتمدة لعلاج الصدفية عند الأطفال عن طريق الحقن تحت الجلد. يوضح الجدول 1 الجرعات الموصى بها.
قبل البدء في العلاج، من الضروري إجراء فحص مناسب مماثل للفحص الذي يتم إجراؤه للبالغين. وقبل البدء في العلاج البيولوجي، من الضروري التأكد من التطعيم في الوقت المناسب وإعطاء أي لقاحات ضرورية. كما أن تحديد ما إذا كان المريض قد أصيب بجدري الماء أو تلقى التطعيم أمر بالغ الأهمية.
مثبطات TNFα
تم استخدام مثبطات TNFα لأكثر من عقدين من الزمان في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل مجهول السبب عند الأطفال والتهاب القولون التقرحي ومرض كرون عند الأطفال. يستخدم عقار أداليموماب كجسم مضاد وحيد النسيلة لعلاج أمراض مختلفة. كان عقار إيتانرسبت أول عقار بيولوجي معتمد لعلاج الصدفية عند الأطفال. بعد ذلك، وافقت وكالة الأدوية الأوروبية على عقار أداليموماب لعلاج الصدفية الشديدة عند الأطفال. بعد انتهاء صلاحية براءة الاختراع، وافقت وكالة الأدوية الأوروبية على العديد من العقاقير الحيوية المماثلة لإيتانرسبت وأداليموماب. ونظرًا لاختلاف التكلفة الطفيف، يتم استخدامها في المقام الأول في الدول الأوروبية.
إيتانرسيبت
إيتانيرسيبت، وهو بروتين معاد التركيب، هو بروتين مستقبل عامل نخر الورم-α قابل للذوبان يمنع ارتباط عامل نخر الورم-α بمستقبله. وقد أكد بالير وآخرون فعالية وأمان إيتانيرسيبت مقارنةً بالدواء الوهمي في تجربة سريرية عشوائية شملت 211 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 4 و17 عامًا مصابين بالصدفية. وعلى مدار 12 أسبوعًا من العلاج، حقق 57% من المرضى الذين تلقوا إيتانيرسيبت (بجرعة 0.8 مجم/كجم، حتى 50 مجم) باسي 75 (p < 0.001)، بينما حقق 11% فقط من المرضى الذين عولجوا بالدواء الوهمي PASI 75 (p < 0.001). حقق المرضى الذين عولجوا باستخدام إيتانيرسيبت معدلات أعلى من الاستجابة لمقياس PASI 50 (75% مقابل 23%)، واستجابة لمقياس PASI 90 (27% مقابل 7%)، وحالة واضحة أو شبه واضحة وفقًا لتقييم الطبيب العالمي (PGA) (53 مقابل 13%) مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي (p < 0.001). أظهرت دراسة تمديدية مفتوحة طويلة الأمد لمدة 5 سنوات سلامة علاج إيتانيرسيبت على المدى الطويل وفعاليته المستدامة دون آثار جانبية غير متوقعة. أظهرت تجارب عشوائية أخرى تأثيرات سريرية مهمة على أمراض محددة وجودة الحياة بشكل عام. تؤكد البيانات الواقعية فعالية وأمان إيتانيرسيبت في المرضى الأطفال المصابين بالصدفية اللويحية المتوسطة إلى الشديدة.
في أوروبا، تمت الموافقة على إيتانيرسيبت لعلاج الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 6 سنوات وما فوق والذين يعانون من مقاومة أو عدم تحمل العلاجات الجهازية الأخرى أوالعلاج بالضوء,ومن ثم فهو يعتبر علاجًا ثانويًا. وفي الولايات المتحدة، تمت الموافقة عليه لعلاج الصدفية اللويحية المزمنة المتوسطة إلى الشديدة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4 سنوات وما فوق.
أداليموماب
وقد أظهر أداليموماب، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة من الغلوبولين المناعي البشري G1 المعاد تركيبه بالكامل، نتائج واعدة في تجربة سريرية عشوائية أجريت على أطفال ومراهقين مصابين بالصدفية يتلقون علاج أداليموماب أو الميثوتركسيت. وقد حقق المرضى الذين عولجوا بالجرعة القياسية (0.8 مجم/كجم) من أداليموماب معدل باسي 75 بمعدل 57.9% بعد 16 أسبوعًا من العلاج، مقارنة بنحو 32% فقط من المرضى الذين يتلقون الميثوتركسيت. كما كانت نقطة النهاية الثانوية للفعالية لاستجابة باسي 90 مع علاج أداليموماب (29% مقابل 22%، ص = 0.466) متفوقة أيضًا على مجموعة الميثوتركسيت الفموي ولكنها لم تصل إلى أهمية إحصائية. وفي دراسة طويلة الأمد لتقييم 108 أطفال على مدى 52 أسبوعًا، ظلت فعالية أداليموماب ثابتة أو تحسنت بمرور الوقت دون أي إشارات أمان جديدة.