عندما تبدو الآفة الجلدية صافية: هل يمكن أن يساعد التصوير المجهري الانعكاسي في الكشف عن المرض المتبقي؟

تستعرض مراجعة منهجية أجريت عام 2026 لـ 56 دراسة كيف يمكن للمجهر متحد البؤر الانعكاسي أن يدعم مراقبة استجابة العلاج بعد العلاج الضوئي الديناميكي والعلاج بالتبريد والعلاج بالليزر والعلاجات الموضعية.

تبدو المنطقة المعالجة أفضل حالاً. اختفت القشور، وانخفضت مساحة الآفة، وقد يبدو الاحمرار المتبقي متوافقاً مع عملية الشفاء الطبيعية.

ومع ذلك، قد يترك التحسن السريري سؤالاً واحداً دون إجابة:هل اختفت التراكيب المجهرية غير الطبيعية أيضاً؟

تكتسب هذه المسألة أهمية خاصة بعد العلاج غير الجراحي أو طفيف التوغل للتقرن السفعي، وسرطان الخلايا القاعدية، وغيرها من الآفات غير الميلانينية. فالعلاج الضوئي الديناميكي، والعلاج بالتبريد، والأدوية الموضعية، والإجراءات الاستئصالية، جميعها تُغير مظهر سطح الجلد. وقد تجعل عمليات الشفاء والالتهاب وإعادة تشكيل الأنسجة من الصعب تقييم استجابة العلاج بالاعتماد على المظهر السريري وحده.

استعرضت دراسة منهجية أجريت عام 2026 استخدام المجهر متحد البؤر الانعكاسي لـمراقبة علاج RCMبعد هذه العلاجات. شملت الدراسة 56 منشورًا: 40 منشورًا حول الآفات الحرشفية مثل التقرن السفعي وسرطان الخلايا الحرشفية، و15 منشورًا حول سرطان الخلايا القاعدية، ومنشورًا واحدًا حول مرض باجيت خارج الثدي. تضمنت العلاجات العلاج الضوئي الديناميكي، والجراحة البردية، والليزر الاستئصالي، والفلورويوراسيل، والإيميكويمود، والتيربانيبولين، وغيرها من الأساليب الموضعية أو المركبة. [1]ببمد

تدعم الأدلة دورًا محددًا للتصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر: إذ يمكنه إظهار ما إذا كانت التشوهات الخلوية والمعمارية السطحية قد تحسنت أو استمرت أو اختفت بعد العلاج. لكنه لا يُعدّ تأكيدًا قاطعًا للشفاء.

ما توصلت إليه المراجعة المنهجية لعام 2026

ركزت المراجعة على الاستجابة للعلاج بدلاً من التشخيص الأولي.

في الدراسات المشمولة، استُخدم التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر قبل العلاج وبعده لمقارنة الخصائص المجهرية بمرور الوقت. كانت قاعدة الأدلة غير متجانسة، إذ تراوحت بين الدراسات العشوائية والدراسات القائمة على الملاحظة، وصولًا إلى سلاسل الحالات والتقارير الفردية. ونظرًا لاختلاف الآفات والعلاجات وجداول المتابعة ومعايير التصوير، فإن هذه المراجعة لا تُقدم حساسية أو نوعية أو معدل شفاء أو معدل انتكاس موحدًا ينطبق على جميع الحالات. [1]ببمد

ما يوفره هو صورة متسقة لكيفية استخدام RCM لتقييم الاستجابة.

في الآفات الحرشفية، ارتبطت الاستجابة العلاجية الإيجابية بتطبيع نمط قرص العسل في البشرة وانخفاض في سمات مثل التقشر، والتقرن الشاذ، وعدم انتظام الخلايا الكيراتينية.

في سرطان الخلايا القاعدية، كان اختفاء الجزر الورمية المميزة أحد السمات الرئيسية التي تم الإبلاغ عنها في الآفات التي تعتبر أنها حققت استجابة كاملة للعلاج. [1]

أظهرت المراجعة أيضاً أن التشوهات المجهرية قد تبقى مرئية أحياناً حتى عندما تبدو المنطقة المعالجة سليمة سريرياً. هذا التباين بين المظهر السطحي والبنية المجهرية هو السبب الرئيسي وراء اهتمام المرضى بالتصوير المجهري الانعكاسي بعد العلاج.

لماذا قد لا يُعادل الشفاء السريري الشفاء المجهري؟

تختلف المتابعة بعد العلاج غير الجراحي عن المتابعة بعد الجراحة الاستئصالية.

يُنتج الاستئصال الجراحي نسيجاً يمكن فحصه نسيجياً. أما العلاج الضوئي الديناميكي، والعلاج الموضعي، والعلاج بالتبريد، والعلاج الاستئصالي، فلا تُوفر عادةً عينة مماثلة بعد العلاج.

لذلك يعتمد التقييم على مظهر المنطقة المعالجة، والتنظير الجلدي، والمسار السريري اللاحق، وإجراء فحوصات إضافية عند استمرار عدم اليقين.

قد يُعقّد رد الفعل الناتج عن العلاج عملية التقييم. فقد يستمر الاحمرار والتورم والتقشر والتقرّح والتليف وإعادة تشكيل الجلد أثناء الشفاء. في المقابل، قد تصبح الآفة أقل وضوحًا وأقل بروزًا مع بقاء التشوهات المجهرية.

أشار التقرير الذي صدر عام 2026 إلى حالات أشارت فيها الفحوصات السريرية أو الجلدية إلى استجابة كاملة، بينما استمر التصوير المجهري الانعكاسي في إظهار سمات مرتبطة بالتقرن السفعي المتبقي أو سرطان الخلايا القاعدية. [1]

تضيف تقنية RCM طبقة مختلفة من المعلومات لأنها تسمح بالفحص المتكرر للبنية الخلوية السطحية دون أخذ عينة نسيجية أخرى.

تصبح تلك المعلومات مفيدة للغاية عندما لا تتطابق النتيجة المرئية مع مستوى اليقين السريري.

ما الذي تبحث عنه تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج؟

تعتمد النتائج ذات الصلة بالفحص المجهري البؤري على الآفة التي تتم متابعتها.

التقرن السفعي والآفات الحرشفية الأخرى

في حالة التقرن السفعي، يقوم التصوير المجهري الانعكاسي عادةً بتقييم تنظيم البشرة واستمرار عدم انتظام الخلايا الكيراتينية.

قد تشمل سمات المرض النشط نمطًا غير نمطي يشبه قرص العسل، واضطرابًا في بنية البشرة، وتقرنًا غير طبيعي، وخلايا كيراتينية غير طبيعية.

مع تطور الاستجابة للعلاج، قد يصبح نمط البشرة أكثر انتظامًا وقد تتضاءل السمات غير النمطية.

ركزت مراجعة منهجية أجريت عام 2025 تحديداً علىمراقبة التقرن السفعي باستخدام المجهر متحد البؤر الانعكاسيوأشارت الدراسة إلى أن عدم انتظام الخلايا الكيراتينية واضطراب بنيتها من السمات المهمة للاستجابة للعلاج. كما لاحظت أنه لم يتم بعد وضع نظام تقييم مقبول عالميًا للتصوير المجهري الانعكاسي بعد العلاج. [2]ببمد

يمكن أن يدعم نمط قرص العسل الأكثر انتظامًا استجابة علاجية إيجابية، ولكن لا ينبغي تفسيره على أنه دليل على التخلص النسيجي الكامل.

سرطان الخلايا القاعدية

يتميز سرطان الخلايا القاعدية بنمط بؤري مختلف.

قد تشمل النتائج النموذجية جزر الورم القاعدية، والترتيب المحيطي المتراص، والتشقق المحيط بالورم، والتغيرات الوعائية أو الالتهابية المصاحبة.

بعد العلاج، يُعد اختفاء الجزر الورمية من النتائج المهمة في الدراسات التي تمت مراجعتها عام 2026. من ناحية أخرى، تثير الجزر الورمية المستمرة مخاوف من أن الاستجابة السطحية قد لا تمثل إزالة كاملة على المستوى المجهري. [1]

قد يكون تفسير نتائج سرطان الخلايا القاعدية بعد العلاج أمراً صعباً.

وجدت دراسة مستقبلية أجريت عام 2026 على سرطان الخلايا القاعدية السطحي أن التليف، وتكوين الندبات، والتغيرات الوعائية، وغيرها من التغيرات الهيكلية قد تبقى بعد العلاج وتعقد التقييم المجهري البؤري. [3]ببمد

لمتابعة سرطان الخلايا القاعدية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي الشعاعيلذا، لا تقتصر المهمة على التمييز بين الورم والجلد الطبيعي فحسب، بل يجب على المُفسِّر أيضاً مراعاة الآثار البنيوية للعلاج نفسه.

توقيت التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج

قد تحد ردود الفعل المبكرة للعلاج من قيمة التصوير الفوري.

قد تُسبب العلاجات الضوئية الديناميكية، والعلاج بالتبريد، و5-فلورويوراسيل، وإيميكويمود، والإجراءات الاستئصالية التهابًا شديدًا، ووذمة، وتكوّن قشور، أو تآكلًا. يُمكن للتصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر (RCM) تصوير التغيرات الالتهابية، ولكن قد يُخفي وجود منطقة ملتهبة بشدة السمات ذات الصلة باستجابة العلاج.

لذا، تشير المراجعة المنهجية لعام 2026 إلى ضرورة الانتظار قبل إجراء التقييم الرسمي.

بالنسبة للآفات الحرشفية، يوصي المؤلفون بالبدء في تقييم RCMبعد شهر واحد على الأقل من العلاج.

بالنسبة لسرطان الخلايا القاعدية، يوصون بإجراء تقييم رسمي بعد العلاج باستخدام تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي الانعكاسي.بعد ثلاثة أشهر على الأقل من العلاج[1]

هذه توصيات عملية مستمدة من الدراسات المشمولة في المراجعة. وهي ليست جداول علاجية عامة لكل حالة أو لكل علاج.

ينبغي أن يعكس التوقيت طبيعة المرض، والعلاج المستخدم، والمسار السريري، وسبب إجراء التصوير. قد يُستخدم التصوير الشعاعي المتباين (RCM) في وقت مبكر أحيانًا عند الاشتباه في عدم اكتمال الاستجابة، بينما قد يكون تقييم الاستجابة الرسمي أكثر قابلية للتفسير بمجرد انحسار الالتهاب الحاد المرتبط بالعلاج.

حالة BCC حيث غيّر RCM الخطوة التالية

توضح إحدى الحالات المنشورة كيف يمكن أن يؤثر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج على الإدارة دون أن يتم التعامل معه كاختبار للشفاء.

أُصيبت امرأة تبلغ من العمر 41 عامًا بسرطان الخلايا القاعدية العقدي المتكرر على ظهر الأنف بعد خضوعها سابقًا للعلاج الضوئي الديناميكي. ونظرًا لحساسية الموقع من الناحية التجميلية وتفضيلها للعلاج غير الجراحي، فقد خضعت لعلاج بالليزر ثاني أكسيد الكربون متبوعًا بجلسات علاج ضوئي ديناميكي. [4]ببمد

بعد ستة أسابيع، أظهرت تقنية التصوير المجهري الانعكاسي وجود عدد أقل من جزر الورم القاعدية مقارنة بما قبل العلاج، لكن هذه الجزر لم تختفِ تمامًا.

تم إجراء جلستين إضافيتين من العلاج الضوئي الديناميكي لاحقاً.

في الأشهر 3 و 12 و 30، لا تزال المنطقة المعالجة تُظهر نقصًا طفيفًا في التصبغ سريريًا واحمرارًا عند فحصها بالمنظار الجلدي، بينما لم تعد تقنية التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر تُظهر معايير سرطان الخلايا القاعدية. [4]

هذا التقرير يتعلق بمريض واحد فقط، ولا يثبت أن العلاج بالتصوير المقطعي المحوسب يحسن معدل البقاء على قيد الحياة أو يقلل من تكرار الإصابة على المدى الطويل.

تكمن أهميته السريرية في تسلسل الأحداث: فقد استجاب الورم للعلاج، لكن الفحص المجهري البؤري أظهر وجود بقايا ورمية. وقد ساهمت هذه المعلومات في اتخاذ قرار بمواصلة العلاج بدلاً من افتراض اكتمال الاستجابة الأولية.

كيف يمكن لنتائج إدارة دورة القلب والصدر أن تغير عملية المتابعة

لا ينتج عن العلاج الإشعاعي بعد المعالجة خطوة تالية تلقائية واحدة.

قد تستدعي السمات المشبوهة المستمرة مراقبة دقيقة، أو إعادة التصوير، أو أخذ خزعة موجهة، أو علاج إضافي، أو إحالة المريض للجراحة. ويعتمد هذا الاختيار على الآفة، وموقعها التشريحي، والعلاج السابق، ومخاطر المريض، ومدى دقة تفسير نتائج التصوير.

يمكن أن يدعم فحص التصوير بالرنين المغناطيسي المتماسك استمرار المتابعة، ولكنه لا يستبعد وجود المرض خارج المنطقة الممسوحة ضوئياً أو أسفل عمق التصوير الذي يمكن الوصول إليه.

هذا قيد مهم لـمرض متبقٍ في اعتلال عضلة القلب الانعكاسيتقدير.

يغطي المسح مجالًا محدودًا، ويُعدّ المجهر متحد البؤر الانعكاسي مناسبًا بشكل أساسي للبشرة والطبقة السطحية من الأدمة. وقد لا تُرى البؤر الصغيرة المتبقية خارج المنطقة المصورة أو المكونات الأعمق.

تكون تقنية إدارة دورة القلب والرئة (RCM) أكثر فائدة عندما تضيف معلومات كافية لتحسين القرار السريري التالي.

أين يُفيد التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر - وأين لا يزال علم الأنسجة المرضية مهمًا

يوفر التصوير المجهري الانعكاسي ميزة عملية واضحة: يمكن فحص نفس موضع الجلد بشكل متكرر دون إزالة الأنسجة.

كما أن لها قيوداً تظل قائمة حتى بعد العلاج.

عمق التصوير محدود. المجال المفحوص محدود. تعتمد جودة الصورة وتفسيرها على تقنية التصوير وخبرة المُشغِّل. قد يُخفي الالتهاب والتليف الناتجين عن العلاج أو يُشابهان السمات المرضية.

عندما يكون تأكيد الأنسجة مطلوبًا، يظل الفحص النسيجي المرضي ضروريًا.

قد تساعد نتائج الفحص المجهري البؤري المشبوهة في تحديد موضع أخذ الخزعة بدلاً من الاستغناء عنها. وهذا أمر بالغ الأهمية خاصةً عندما لا تتفق نتائج الفحص السريري والتنظير الجلدي والتصوير المجهري البؤري الانعكاسي، أو عندما تعتمد قرارات العلاج على تحديد دقيق لخصائص الورم.

للحصول على مناقشة أوسع لهذا المسار التشخيصي، راجع مراجعتنا لـاتخاذ القرار بشأن أخذ خزعة من الجلد باستخدام تقنية التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر:

https://www.kernelmedint.com/news/reflectance-confocal-microscopy-skin-biopsy

لذا، يُكمّل التصوير المجهري الانعكاسي بعد العلاج الفحص السريري والفحص النسيجي المرضي، ولا يحل محل أي منهما. وتوضح مقالتك الحالية التي تركز على الخزعة نفس الحدود في سير العمل التشخيصي الأوسع.معدات كيرنل الطبية

متى قد تضيف تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العلاج أكبر قيمة

من غير المرجح أن تكون هناك حاجة إلى التصوير المجهري الانعكاسي بعد كل آفة يتم علاجها.

يتمثل دورها الأقوى في الحالات التي يمكن فيها للمعلومات المجهرية السطحية أن تغير المتابعة بشكل معقول.

تُعدّ المناطق الحساسة تجميلياً في الوجه مثالاً على ذلك. قد يكون لتكرار الخزعة أو إجراء جراحة إضافية عواقب وخيمة في هذه المناطق، لذا قد يكون الفحص غير الجراحي مفيداً عندما يستمر الشك السريري.

ومن الحالات المفيدة الأخرى التباين بين المظهر السريري ونتائج فحص الجلد بالمنظار. فقد تبدو الآفة مسطحة بينما تظل نتائج فحص الجلد بالمنظار غير واضحة، أو قد يبدو سطحها ملتهباً على الرغم من أن بنيتها المجهرية تعود إلى وضعها الطبيعي.

قد يكون التصوير المجهري الانعكاسي مفيدًا أيضًا عندما يُشتبه في وجود مرض متبقٍ أو متكرر بعد العلاج غير الجراحي ويكون التقييم المتكرر لنفس الموقع مرغوبًا فيه.

هذه أسئلة تتعلق باستجابة العلاج. وهي تختلف عن سير العمل التشخيصي الذي تم تناوله في محتوى KernelMed السابق حول الآفات غير الواضحة وقرارات الخزعة.

للاطلاع على مسار التشخيص الأوسع، انظرRCM في سير عمل سرطان الجلد:

https://www.kernelmedint.com/news/reflectance-confocal-microscopy-skin-cancer-workflow

تركز المقالة السابقة على دور التصوير المجهري الانعكاسي بعد التنظير الجلدي وقبل أو حول قرارات الخزعة، مما يحافظ على نية البحث منفصلة بوضوح عن هذه المقالة المتعلقة بمراقبة ما بعد العلاج.معدات كيرنل الطبية

أين يندرج نظام إدارة دورة حياة المنتج؟

بمجرد أن يصبح للتصوير المجهري البؤري بعد العلاج دور مبرر في سير العمل السريري، تصبح قدرات المعدات ذات أهمية.

KernelMedنظام المجهر متحد البؤر الانعكاسي RCM-9503صُمم هذا الجهاز للتصوير الخلوي الحيوي للبشرة والطبقة السطحية من الأدمة. وتشير صفحة المنتج الحالية إلى أنه مزود بليزر بطول موجي 830 نانومتر، وعمق تصوير لا يقل عن 300 ميكرومتر، ومجال مسح ضوئي 500 × 500 ميكرومتر، وإمكانية دمج الصور حتى 8.5 × 8.5 مليمتر.معدات كيرنل الطبية

أما بالنسبة لأعمال المتابعة، فإن أهم القدرات هي التصوير على المستوى الخلوي، ودمج الصور، وتوثيق الآفات، والمقارنة المتكررة عبر الزيارات.

صفحة المنتج:

https://www.kernelmedint.com/product/rcm-precision-skin-imaging-non-invasive-real-time-diagnosis

تدعم هذه القدرات التصوير الطولي، ولكن ينبغي إبقاؤها منفصلة عن النتائج السريرية المذكورة في الأدبيات.

تتعلق النتائج الواردة في المراجعة المنهجية لعام 2026 بتقنية التصوير بالرنين المغناطيسي كطريقة تصوير، وليس بالنتائج الخاصة بجهاز KernelMed RCM-9503.

لا تزال فائدة مراقبة العلاج تعتمد على اختيار الآفة، والحصول على الصور، وتفسيرها، وتاريخ العلاج، والاستخدام المناسب لعلم الأنسجة المرضية عند الحاجة إلى تأكيد الأنسجة.

خاتمة

غالباً ما يكون التقييم بعد العلاج بسيطاً عندما يزول المرض وتبقى المتابعة مطمئنة. يصبح التصوير المجهري الانعكاسي أكثر أهمية عندما يترك الشفاء السريري شكوكاً حول وجود مرض متبقٍ سطحي.

في هذا السياق، يمكن أن تضيف المجهرية البؤرية الانعكاسية معلومات مجهرية تساعد في تحديد ما إذا كانت المراقبة المستمرة معقولة أم ما إذا كان ينبغي النظر في إعادة التصوير أو الخزعة أو العلاج الإضافي.

يُفضل استخدام تقنية التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر (RCM) كأداة مساعدة للتقييم السريري، والتنظير الجلدي، وعلم الأنسجة المرضية عندما تظل نتائج ما بعد العلاج غير مؤكدة.

التعليمات

هل يمكن لتقنية التصوير الانعكاسي المجهري (RCM) الكشف عن المرض المتبقي بعد علاج سرطان الجلد؟

يمكن لتقنية التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر (RCM) تحديد السمات المجهرية السطحية التي تبقى مثيرة للشك بعد العلاج، بما في ذلك جزر ورم سرطان الخلايا القاعدية المستمرة أو البنية غير الطبيعية للخلايا الكيراتينية. ينبغي تفسير النتائج بالاقتران مع الفحص السريري، والتنظير الجلدي، وتاريخ العلاج، والفحص النسيجي عند الحاجة إلى تأكيد التشخيص النسيجي. [1]

ما الذي يمكن أن يظهره التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر بعد علاج التقرن السفعي؟

قد يُظهر التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر نمطًا أكثر انتظامًا يشبه قرص العسل في البشرة، وانخفاضًا في التقرن غير الطبيعي، وشذوذ الخلايا الكيراتينية، واضطراب البنية. لم يتم حتى الآن وضع نظام تقييم مقبول عالميًا للتصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر لمرض التقرن السفعي بعد العلاج. [1،2]

ما الذي يراقبه التصوير بالرنين المغناطيسي بعد علاج سرطان الخلايا القاعدية؟

يمكن لتقنية التصوير المجهري الانعكاسي متحد البؤر (RCM) تقييم ما إذا كانت السمات المميزة لسرطان الخلايا القاعدية، مثل الجزر الورمية القاعدية، لا تزال مرئية. يرتبط اختفاء الجزر الورمية بالاستجابة الكاملة للعلاج في الدراسات المنشورة، على الرغم من أن التليف والتغيرات الأخرى المرتبطة بالعلاج قد تُعقّد عملية التفسير. [1،3]

متى يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي الانعكاسي بعد العلاج؟

تشير المراجعة المنهجية لعام 2026 إلى ضرورة البدء بتقييم التصوير المجهري الانعكاسي المتماسك الرسمي بعد شهر واحد على الأقل من علاج الآفات الحرشفية، وبعد ثلاثة أشهر على الأقل من علاج سرطان الخلايا القاعدية. هذه توصيات مستمدة من المراجعة وليست جداول زمنية إلزامية لكل مريض. [1]

هل يمكن أن يحل التصوير المجهري الانعكاسي محل الخزعة بعد العلاج؟

لا. يمكن أن يساعد التصوير المجهري الانعكاسي في تحسين المتابعة وتحديد المناطق التي تستدعي أخذ خزعة موجهة، ولكن يظل علم الأنسجة المرضية ضروريًا عندما يكون التأكيد النسيجي النهائي مطلوبًا سريريًا.

مراجع

[1] Villa-Gonzalez JM, Gonzalez-Hermosa MR, Ardigò M, Gonzalez S.
مراقبة فعالية العلاجات غير الجراحية أو طفيفة التوغل للآفات غير الميلانينية باستخدام المجهر متحد البؤر الانعكاسي: مراجعة منهجية.
سجلات الأمراض الجلدية والزهري.2026؛117(1):104492.
doi:10.1016/j.ad.2025.104492.ببمد

[2] تشانغ جيه، ران إتش، تشاو واي، وآخرون.
القيمة السريرية للمجهر متحد البؤر الانعكاسي في مراقبة علاج التقرن السفعي: مراجعة منهجية.
التشخيص الضوئي والعلاج الضوئي الديناميكي.2025؛53:104539.ببمد

[3] كلارك إم، وويننبرج جي، ومغفور جي، وآخرون.
المجهر متحد البؤر الانعكاسي لمراقبة استجابة العلاج في سرطان الخلايا القاعدية السطحي: تحديات تشخيصية بسبب تكوين الندبات.
الأمراض الجلدية السريرية والتجريبية.2026؛51(2):244–249.
doi:10.1093/ced/llaf407.ببمد

[4] ألما أ، بونجيتي إل، كليمنتي أ، وآخرون.
العلاج المدمج بالليزر ثاني أكسيد الكربون مع العلاج الضوئي الديناميكي لسرطان الخلايا القاعدية العقدي، ويتم رصده بواسطة المجهر متحد البؤر الانعكاسي.
الطب (كاوناس).2024؛60(1):30.
doi:10.3390/medicina60010030.ببمد